Culpe a nuestro ecosistema de atención médica y a nuestra cultura de soluciones rápidas. Los opioides son notables.
Para el tratamiento del dolor agudo intenso, los opioides pueden ser la clave del éxito. Una vez me administraron un tratamiento con opioides, mediante inyección intravenosa, durante 12 horas después de haberme sometido a una cirugía mayor. Quitaron el dolor. Podía levantarme de la cama, moverme y hacer terapia respiratoria. Salí de la UCI en 24 horas. Los opioides, brevemente, fueron un factor clave en mi recuperación.
Pero para algunas personas, los opioides son demasiado extraordinarios. La sensación de bienestar que produce una pastilla prescrita después de un procedimiento quirúrgico puede cambiar la vida. Y algunos pacientes regresan por más. Como me dijo mi mentor, recetar opioides es como un avión que es fácil de despegar, pero muy difícil de aterrizar.
En los EE.UU, Las ventas de opioides recetados han aumentado un 300 por ciento desde 1999.—a pesar de que no hay mejoras sustanciales en la salud y la calidad de vida. También están aumentando las muertes por sobredosis. Casi 30.000 personas murieron a causa de opioides en 2014, el más alto registrado. Más de la mitad implicó un opioide recetado.
Esta crisis es un fracaso de nuestro ecosistema de atención médica y de nuestra cultura de solución rápida. Todos podemos compartir la culpa: los médicos que se sienten ansiosos por cumplir con las expectativas de los pacientes, las compañías farmacéuticas que exageran los beneficios de los opioides (y minimizan los riesgos), las aseguradoras que no detectan a los pacientes que reciben grandes volúmenes de recetas de opioides (y no reembolsan adecuadamente la terapia) y Pacientes que demandan tratamiento pasivo.
Si bien muchos están tomando medidas positivas para revertir esta tendencia, el problema seguirá siendo grave durante años, a menos que cambiemos una mentalidad fundamental entre los médicos, los pacientes, los pagadores y las organizaciones reguladoras.
Las métricas (y los incentivos) impulsan los resultados
Para lograr un cambio significativo, necesitaremos tomar decisiones difíciles y posiblemente impopulares. Debemos reconsiderar las métricas y los incentivos.
Las métricas de resultados que compartimos con nuestros pacientes pueden no ser productivas. Si no logramos reducir la cantidad de dolor de espalda o pierna de un paciente, el paciente y yo podemos concluir que el tratamiento no fue útil. Pero ¿qué pasa si el paciente puede caminar más y volver a trabajar a pesar de un nivel de dolor moderado? ¿Podemos llamar a eso éxito?
Piense en el escenario opuesto. ¿Qué pasa si logramos reducir el dolor a tres en una escala del uno al diez, pero esa “cura” es engañosa? Incluso si el dolor desaparece, el paciente puede no estar activo, seguir siendo dependiente y perder gradualmente sus funciones debido a la inactividad. ¿Podrían los opioides ayudar a corto plazo y perjudicar a largo plazo? Nuestra crisis indica que es posible.
También debemos reconocer el papel que desempeñan los incentivos en la prestación de atención sanitaria. Al incentivar (o castigar) a los hospitales en función de cómo los pacientes califican subjetivamente el esfuerzo de un médico para controlar el dolor, podríamos involuntariamente presionar a los proveedores para que comiencen o aumenten los medicamentos opioides.
¿Y qué pasa con los pacientes? La creencia en una píldora mágica y la renuencia a hacer ejercicio, perder peso o comer brócoli es su incentivo. Además, los pagos directos por fisioterapia y asesoramiento siguen siendo más caros que los medicamentos.
Entonces, ¿cuál es el incentivo para buscar un tratamiento activo, en lugar de pasivo?
Una (no tan) nueva receta para el tratamiento del dolor
Un viejo adagio proclama, El dolor es inevitable. El sufrimiento es opcional.. Ciertamente a nadie le gusta el dolor. Y quienes sufren dolor crónico a menudo soportan niveles de angustia que les privan de las muchas alegrías de la vida. Pero luchar contra el dolor crónico (y centrarse exclusivamente en el dolor) puede convertirse en un ejercicio perjudicial e inútil.
Pero existe un enfoque diferente para la atención del dolor crónico. La metodología no es nada revolucionaria. Incluso podrías llamarlo sin innovación.
Para cambiar los resultados, todos debemos cambiar primero la métrica del éxito. Eso significa que en las etapas iniciales del tratamiento, nos convertimos en:
- Menos dependiente de las imágenes y los procedimientos de resonancia magnética;
- Más prudencia en la prescripción de medicamentos no opioides para tratamientos a largo plazo;
- Insistir en el uso de la fisioterapia como componente integral del tratamiento; y
- Aboga por recurrir a expertos en salud mental para poner en perspectiva el dolor, porque no todo lo que duele perjudica
El punto final será el más difícil. A pesar de saber durante décadas que el dolor y el comportamiento están íntimamente relacionados, la terapia de salud mental sigue siendo un tabú para muchos estadounidenses, lo cual es una lástima, porque el dolor crónico no desaparecerá simplemente con el bisturí del cirujano y algunas píldoras mágicas. Controlar el dolor a veces requiere pastillas y cirugía, pero siempre requiere trabajo duro y el paciente debe hacer su parte.
El comienzo de un nuevo programa
Un enfoque a largo plazo bien estructurado que atienda a las métricas e incentivos correctos obtendrá mayores recompensas que el conjunto de exámenes y soluciones rápidas que los pacientes esperan.
Y el enfoque de la vieja escuela, sin innovación, está a punto de ser puesto a prueba. El 1 de agosto, la Clínica Cleveland, donde trabajo, lanzó un programa piloto a gran escala para tratar a más de 1.000 pacientes con dolor crónico de espalda y piernas. Todos los pacientes se someterán inicialmente a los mismos dos tratamientos: fisioterapia y asesoramiento. Y nuestra métrica clave será la restauración de la función.
A los pacientes no se les negará cirugía, procedimientos o analgésicos si el diagnóstico lo requiere. Pero ese no será nuestro punto de partida. También cambiaremos la métrica para evaluar la eficacia de estas modalidades de tratamiento. En lugar de utilizar los procedimientos como “tratamiento de último recurso”, se utilizarán como un medio para lograr un fin. Es decir, el objetivo será ayudar a los pacientes a pasar por un proceso de rehabilitación física (y mental) para que puedan realizar las actividades que antes daban por sentadas: moverse, cuidarse, trabajar y cuidar a sus seres queridos.
En última instancia, esta metodología debería servir para disminuir la dependencia de la comunidad de los opioides y mejorar la utilización (y el momento) de los procedimientos invasivos. Si funciona, la clínica planea ampliar este enfoque al tratamiento de otras enfermedades crónicas.
¿Innovador? Difícilmente. ¿El curso de acción correcto? Estoy convencido de que lo es. Pronto lo veremos.
Este artículo fue publicado originalmente en Time.com. Haga clic aquí para verlo.
