Se mire como se miren los números, los reemplazos totales de articulaciones son un gran negocio. Se estima que actualmente 50 millones de adultos estadounidenses son diagnosticados con osteoartritis (OA). Es la principal causa de discapacidad entre los adultos estadounidenses y les cuesta a los empleadores un promedio de más de $9,000 por año por empleado.
Cada año se realizan más de un millón de reemplazos de cadera y rodilla en los Estados Unidos. Y estas cifras son sólo el comienzo: se prevé que los reemplazos totales de cadera (THR) crezcan en 174% (572.000 pacientes) entre 2005 y 2030, y los reemplazos totales de rodilla (TKR) en 673% (3,48 millones de pacientes).
El mayor cambio en la rehabilitación de los pacientes que se someten a un reemplazo total de rodilla y cadera es la tendencia hacia una rehabilitación más temprana y más intensiva, dijo Kristen Burke, MSPT, clínica avanzada de ortopedia II en el Hospital Universitario Thomas Jefferson en Filadelfia. Por lo general, los pacientes se levantan y se mueven el mismo día, soportando todo su peso con la ayuda de un terapeuta.
En 1991, los pacientes permanecían en el hospital un promedio de nueve días después de la cirugía de reemplazo de cadera, como se informó en un estudio de abril de 2011 en JAMA. Ahora, la mayoría de los pacientes están en casa al día siguiente. Sin embargo, el costo de la atención posaguda, principalmente en centros de enfermería especializada y agencias de atención médica domiciliaria, se ha disparado.
El papel de la 'prehabitación'
Si bien gran parte de la atención y los datos de investigación publicados han relacionado los resultados óptimos con la rehabilitación sostenida y dirigida por un fisioterapeuta, nuevos conocimientos también están cuantificando el papel de la prehabilitación.
Un estudio publicado en octubre de 2014 encontró que la fisioterapia antes de la cirugía de reemplazo de articulaciones puede disminuir la necesidad de atención posoperatoria en casi un 30 por ciento. Esta reducción puede ahorrar un promedio de $1,215 por paciente en enfermería especializada, atención médica domiciliaria u otro entorno de atención posoperatoria.
El estudio, que apareció en el Revista de cirugía de huesos y articulaciones, utilizaron datos de reclamaciones de Medicare para identificar patrones de uso de atención preoperatoria y posoperatoria para 4,733 pacientes de THR y TKR. La atención posoperatoria se definió como el uso de un centro de enfermería especializada, una agencia de atención médica domiciliaria o un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados dentro de los 90 días posteriores al alta hospitalaria.
Los resultados mostraron que aproximadamente 77% de pacientes utilizaron servicios de atención después de la cirugía. Después de ajustar por características demográficas y comorbilidades, los pacientes que recibieron PT preoperatorio mostraron una reducción de 29% en la atención postoperatoria.
Además, 54% del grupo de PT preoperatorio requirieron servicios de atención posoperatoria, en comparación con 80% de pacientes que no recibieron terapia preoperatoria. La atención preoperatoria costaba una media de $100 por paciente y, por lo general, se limitaba a una o dos sesiones.
"Este estudio demostró una oportunidad importante para anticiparse a las variaciones en los resultados posoperatorios mediante la implementación de fisioterapia preoperatoria junto con el tratamiento de las comorbilidades antes y durante la cirugía", dijo el coautor del estudio Ray Wasielewski, MD, cirujano ortopédico de Minimally Invasive Orthopaedics en Columbus. Ohio.
Criterios de idoneidad
Con una expansión tan profunda en pacientes sometidos a procedimientos de reemplazo total de articulaciones, los investigadores están examinando si estas cirugías cumplen con los criterios de idoneidad establecidos. Un nuevo estudio publicado en Artritis y reumatología encuentra que hasta un tercio de estos procedimientos podrían clasificarse como “inapropiados”.
"Hasta donde yo sé, el nuestro es el primer estudio estadounidense que compara criterios de idoneidad validados con casos reales de cirugía de reemplazo de rodilla", dijo el autor principal Daniel Riddle, PT, PhD, FAPTA, profesor Otto D. Payton de fisioterapia en la Virginia Commonwealth University en Richmond.
"Nuestro hallazgo de que un tercio de los reemplazos de rodilla fueron inadecuados fue mayor de lo esperado y se relacionó con la variación en la gravedad del dolor de rodilla [osteoartritis] y la pérdida funcional", dijo Riddle. Estos datos resaltan la necesidad de desarrollar criterios de selección de pacientes en EE.UU.”
Riddle examinó una versión modificada de un sistema de clasificación de idoneidad desarrollado en España, así como la escala de dolor y función física del Western Ontario y McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC).
Muchos expertos consideran que los criterios españoles están “entre las herramientas más poderosas para mejorar la calidad de la atención y controlar los costes”, según Riddle. Su análisis encuentra que 44% de cirugías de ATR fueron "apropiadas", 34% fueron "inapropiadas" y 22% fueron "no concluyentes".
Los sistemas de clasificación se utilizaron para evaluar a los participantes inscritos en la Iniciativa de Osteoartritis, un estudio de cinco años de duración de 4.796 personas financiado en parte por los Institutos Nacionales de Salud. El estudio de Riddle examinó un subconjunto de 175 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 67 años y 60% de los sujetos eran mujeres.
En un editorial relacionado, Jeffery Katz, MD, médico asociado del Brigham and Women's Hospital en Boston, corroboró las conclusiones de la investigación de Riddle. "Deberíamos preocuparnos por ofrecer reemplazos totales de rodilla a sujetos que respaldan 'ninguno' o 'leve' en todos los ítems de las escalas de dolor y función de WOMAC", dijo Katz.
El estudio también destaca que hay muchas variables involucradas en la decisión de someterse a una cirugía de ATR, incluida la gravedad de los síntomas y la preparación psicológica del paciente.
El estudio, "Uso de un algoritmo validado para juzgar la idoneidad de la artroplastia total de rodilla en los Estados Unidos: un estudio de cohorte longitudinal multicéntrico", se publicó en la edición de junio de 2014 de Artritis y Reumatología.
Recopilación de datos a gran escala
Un grupo tan considerable de pacientes requiere proyectos ambiciosos de recopilación de datos para evaluar el estado actual de los resultados del reemplazo articular.
Un consorcio de 150 cirujanos ortopédicos de 22 estados se ha unido para contribuir a FORCE-TJR, una amplia base de datos que recurre a más de 30.000 pacientes y cirugías de reemplazo de articulaciones, y sigue creciendo. FORCE-TJR es un registro de reemplazo total de articulaciones que captura y proporciona datos completos de TJR a cirujanos y hospitales en un esfuerzo por mejorar la atención al paciente, desarrollar mejores prácticas y mejorar la calidad de vida de las personas con artritis.
FORCE, establecido originalmente con una subvención de $12 millones de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, es un esfuerzo dirigido por cirujanos que documenta los resultados informados por los pacientes, incluido el alivio del dolor y la ganancia funcional, los reingresos, los eventos adversos y la supervivencia de los implantes. David Ayers, MD, y Patricia Franklin, MD, del UMass Memorial Medical Center en Boston, son los codirectores de FORCE-TJR.
Un hallazgo importante de los datos involucró el rápido crecimiento de las operaciones, dijo Ayers. "[El reemplazo de articulaciones] es ahora la operación más común que se realiza en los EE. UU. y el mayor gasto del presupuesto de Medicare", dijo. Y las cifras tienden a ser marcadamente más jóvenes. "Los pacientes menores de 60 años son el grupo demográfico de más rápido crecimiento", explicó Ayers.
Pero si bien la creencia generalizada es que estos pacientes más jóvenes representan una población en forma y sana que busca mantener sus estilos de vida activos, los datos revelan todo lo contrario. "Encontramos algunos factores sorprendentes", dijo Ayers. “Los pacientes menores de 60 años sometidos a reemplazo articular tienen un IMC más alto y son más obesos que los pacientes mayores. Tienen tantas condiciones médicas comórbidas como sus pares mayores. En algún momento estuvieron activos, pero ahora están igual de discapacitados y con dolor”.
Otra lección revelada por los datos es la importancia del entorno de vida de los pacientes después de la cirugía. Después de ajustar los factores de riesgo médicos y sociales asociados con peores resultados, los datos muestran que seis meses después de la cirugía de reemplazo de cadera, los pacientes que viven solos reportan más dolor en la articulación quirúrgica que los pacientes que viven con al menos otro adulto. Entonces, si bien se necesita más investigación para determinar las razones específicas, el estudio indica que después de una cirugía de reemplazo de articulación, puede ser beneficioso para los pacientes contar con el apoyo regular de amigos y familiares para una recuperación óptima.
Fuerte historial de éxito
Los datos recopilados por la iniciativa FORCE-TJR están dando sus frutos en forma de docenas de ensayos de investigación publicados y recomendaciones de tratamiento. Uno de los hallazgos más críticos, según Ayers, tiene que ver con el momento en que un paciente y su equipo de atención médica deciden que se justifica la cirugía de reemplazo articular.
“¿Cuándo deben los pacientes someterse a este procedimiento? Esa es una decisión difícil para un paciente”, dijo Ayers. “Muchas veces el consejo ha sido: 'aguanta todo lo que puedas'. Cuando ya no puedas soportarlo más, hablaremos de la cirugía'”. Al examinar los datos, Ayers y sus colegas encontraron un amplio consenso en torno al punto de que se debe considerar el reemplazo de articulaciones: cuando la puntuación del componente físico (PCS) de la La autoevaluación del paciente en el SF-36 fue 32. Si los pacientes esperan hasta que sus puntuaciones en esta evaluación sean más bajas, sus resultados postoperatorios también serán más bajos. "Es posible esperar demasiado para este procedimiento", afirmó Ayers, que planea analizar los datos de FORCE-TJR para obtener información sobre el papel de los programas de rehabilitación para mejorar los resultados de los pacientes.
Pero, sobre todo, lo alientan las historias de éxito que ve en pacientes que reciben estos procedimientos.
"De todas las operaciones que realizamos en medicina, cuando se compara cualquier intervención basada en mejoras en la calidad de vida, los reemplazos de cadera y rodilla son #1 y #2 en la lista, respectivamente", dijo Ayers. "Cuando se consideran las mejoras en la salud, la movilidad, los niveles de dolor y la función, sin mencionar los beneficios financieros de permanecer independiente, estos se encuentran entre los tratamientos más beneficiosos de la medicina moderna".
Este artículo se publicó originalmente en Physical-Therapy.Advanceweb.com. Haga clic aquí para verlo.
